LEPRA..A DOENÇA..MARGINALIZADA

A lepra

(ou hanseníase ou mal de Hansen, do nome de Gerhard Hansen, que identificou o agente da doença) é uma doença infecciosa causada pelo Mycobacterium leprae que afeta os nervos e a pele e que provoca danos severos. Ela é endêmica em certos países tropicais, em particular na Ásia. O Brasil inclui-se entre os países de alta endemicidade de hanseníase no mundo. Isto significa que apresenta um coeficiente de prevalência médio superior a um caso por mil habitantes (MS, 1989)[1]. Os doentes são chamados leprosos, apesar de que este termo tenda a desaparecer com a diminuição do número de casos e dada a conotação pejorativa a ele associada.

A M. leprae é uma bactéria com forma de bacilo que se identifica apenas com uma técnica especialmente agressiva, a técnica de Ziehl-Neelsen. Está relacionada ao agente responsável pela tuberculose, Mycobacterium tuberculosis. Alguns autores consideram que a infecção por uma micobactéria dá imunidade parcial à infecção por outras, já que alguns antígenos de superfície, como por exemplo o ácido micólico, são idênticos.

A M. leprae, tal como a M. tuberculosis, é de crescimento extremamente lento quando comparado com o de outras bactérias. Ambas têm parede celular muito rica em lipídios. A M. leprae não é cultivável em meios artificiais, o que é a principal técnica de diferenciação com a M. tuberculosis, porque a micobactéria da lepra é um parasita intracelular obrigatório.

A micobactéria parasita os macrófagos e as células de Schwann que formam a mielina dos nervos periféricos. A destruição da mielina leva à disfunção dos nervos.

O sistema imunitário reage eficazmente às micobactérias pela formação de granulomas. O tipo de reacção imunitária ao M. leprae é extremamente importante na progressão da lepra. Esta bactéria sobrevive à fagocitose e multiplica-se inclusivamente dentro dos macrófagos. Se houver uma reacção TH1, citotóxica, com formação de granulomas sequestradores da bactéria e com destruição dos macrófagos infectados, a doença torna-se quase benigna e não é capaz de progredir: é a lepra tuberculóide. Se no entanto for activada uma resposta TH2, com produção de anticorpos, não há formação de granulomas e a bactéria dissemina-se, surgindo a lepra típica, ou lepra lepromatosa.

Epidemiologia

Além do Homem, outros animais de que se têm notícia de serem suscetíveis à lepra são algumas espécies de macacos, coelhos, ratos e o tatu. Este último pode servir de reservatório e há casos comprovados no sul dos EUA de transmissão por ele. Contudo a maioria dos casos é de transmissão entre seres humanos.

A lepra ataca hoje em dia ainda mais de 11 milhões de pessoas em todo o mundo. Há 700.000 casos novos por ano no mundo. No entanto em países desenvolvidos é quase inexistente, por exemplo a França conta com apenas 250 casos declarados. Em 2000, 738.284 novos casos foram identificados (contra 640.000 em 1999). A OMS referencia 91 países afetados: a Índia, a Birmânia, o Nepal totalizam 70% dos casos em 2000. Em 2002, 763.917 novos casos foram detectados: o Brasil, Madagáscar, Moçambique, a Tanzânia e o Nepal representam então 90% dos casos de lepra. Estima-se a 2 milhões o número de pessoas severamente mutiladas pela lepra em todo o mundo.

A contaminação se faz por via respiratória, pelas secreções nasais ou pela saliva, mas é muito pouco provável a cada contato. A incubação, excepcionalmente longa (vários anos), explica por que a doença se desenvolve mais comumente em indivíduos adultos, apesar de que crianças também podem ser contaminadas (a alta prevalência de hanseníase em crianças é indicativo de um alto índice da doença em uma região). Noventa por cento (90%) da população tem resistência ao bacilo de Hansen, causador da hanseníase, e conseguem controlar a infecção. As formas contagiantes são a virchowiana e a dimorfa.

Progressão e sintomas

O tempo de incubação após a infecção é longo, de 2 a 20 anos.

Um dos primeiros efeitos da hanseníase, devido ao acometimento dos nervos, é a supressão da sensação térmica, ou seja, a capacidade de diferenciar entre o frio e o calor no local afetado. Mais tardiamente, pode evoluir para diminuição da sensação de dor no local.

A hanseníase indeterminada é a forma inicial da doença, e consiste na maioria dos casos em manchas de coloração mais clara que a pele ao redor, podendo ser discretamente avermelhada, com alteração de sensibilidade à temperatura, e, eventualmente, diminuição da sudorese (suor) sobre a mancha. A partir do estado inicial, a hanseníase pode então permanecer estável (o que acontece na maior parte dos casos) ou pode evoluir para lepra tuberculóide ou lepromatosa, dependendo da predisposição genética particular de cada paciente. A hanseníase pode adotar também vários cursos intermediários entre estes dois tipos de hanseníase, sendo então denominada hanseníase dimorfa.

LEPRA tuberculóide

Esta forma de hanseníase ocorre em pacientes que têm boa resposta imunitária ao bacilo de Hansen.

O sistema imune consegue conter a disseminação do bacilo através da formação de agrupamentos de macrófagos, agrupamentos estes denominados "granulomas".

Neste tipo de hanseníase, as manchas são bem delimitadas e assimétricas, e geralmente são encontradas apenas poucas lesões no corpo.

Lepra lepromatosa (ou lepra virchowiana)

É a forma mais insidiosa e lenta da doença, e ocorre nos casos em que os pacientes têm pouca defesa imunitária contra o bacilo.

* As lesões cutâneas são lepromas ou hansenomas (nódulos infiltrados), numerosas, afetando todo o corpo, particularmente o rosto, com o nariz apresentando coriza e congestão nasal.

Diagnóstico

O diagnóstico é clínico-epidemiológico e laboratorial. Em uma região do país em que a hanseníase é endêmica, quando não se dispõe de recursos laboratoriais, o diagnóstico é clínico (pelos sintomas).

Com o auxílio de laboratório faz-se biópsia da lesão e colhe-se a linfa cutânea dos lóbulos das orelhas e dos cotovelos (baciloscopia).

Procura-se o BAAR (Bacilo Álcool Ácido Resistente) com técnica de Ziehl-Neelsen, que é a micobactéria. Apesar de que os resultados da baciloscopia e da biópsia possam dar negativos para a presença do M. leprae (nos casos mais puxados para o polo tuberculóide quase não há bacilos - eles foram destruídos pelo sistema imune), estes exames continuam sendo realizados pelo direcionamento que podem dar ao tratamento da doença: multibacilar ou paucibacilar.

Tratamento

Hoje em dia, a lepra é tratada com antibióticos, e esforços de Saúde Pública são feitos para o tratamento dos doentes, para próteses de pacientes curados e para a prevenção.

Apesar de não mortal, a lepra pode acarretar invalidez severa e/ou permanente se não for tratada a tempo. O tratamento comporta diversos antibióticos, a fim de evitar selecionar as bactérias resistentes do germe. A OMS recomenda desde 1981 uma poliquimioterapia (PQT) composta de três medicamentos: a dapsona, a rifampicina e a clofazimina. Essa associação destrói o agente patogênico e cura o paciente. O tempo de tratamento oscila entre 6 e 24 meses, de acordo com a gravidade da doença.

Quando as lesões já estão constituídas, o tratamento se baseia, além da poliquimioterapia, em próteses, em intervenções ortopédicas, em calçados especiais, etc. Além disso, uma grande contribuição à prevenção e ao tratamento das incapacidades causadas pela hanseníase é a fisioterapia. No Brasil o termo lepra foi substituído por hanseníase, devido à discriminação sofrida pelos pacientes.

Ainda no Brasil, há a ONG MORHAN (Movimento de Reintegração das pessoas atingidas pela Hanseníase) que faz um trabalho contra o preconceito e ajuda aos portadores da doença.

Indenização às vítimas no Brasil

De acordo com o decreto federal 6.168, de 24 de julho de 2007[2], os pacientes internados compulsoriamente e isolados em hospitais colônias de todo o País, até o ano de 1986, terão direito à pensão vitalícia mensal no valor de R$ 750. Para receber o benefício, os pacientes precisam apresentar documentos que comprovem a internação compulsória e preencher um requerimento de pensão especial[3].

Talidomida

A doença de Talidomida, onde crianças nasciam com membros atrofiados, especialmente os membros superiores, esteve correlacionado ao uso do medicamento Talidomida durante a gravidez de mães portadoras de hanseníase como forma de aliviar os sintomas dolorosos da doença. Considerando que o Brasil possui um dos maiores contingentes de pessoas afetadas pela hanseníase, combinado com alguns casos recentes de crianças nascidas com membros atrofiados, há suspeitas de que a Talidomida, removida de prescrições médicas desde 1961, possa estar sendo utilizada atualmente no Brasil[4][5].